In reactie op “Die isoleercel is verwoestend wreed”, van Sam Gerrits, NRC Handelsblad, 14 nov 2011, p15

(afgewezen voor publicatie in het NRC op 13-12-2011; te laat en te lang)

 

Ik heb lang nagedacht of ik zou moeten reageren, of ‘wij’ zouden moeten reageren. En met

‘wij’ bedoel ik de zorgprofessionals uit dat deel van de sector waar separatie een

onderdeel is van het instrumentarium. Maar telkens als ik dacht “dat levert alleen maar

meer onbegrip op, negatieve reacties, en daarmee komt een oplossing van de werkelijke

problemen écht niet dichterbij”, dan dacht ik ook “maar ik mag toch wel een ander geluid

laten horen? Laten horen wat ons perspectief is, of op z’n minst mijn persoonlijke

perspectief?”.

Ik weet dat ik nogal ‘uitgesproken’ ben, en daarmee afwijk van een deel van mijn collega’s

die bedachtzamer zijn. Bedachtzamer maar ook banger, en aangezien wij onze patiënten

leren dat angst niet altijd een goede raadgever is heb ik besloten te reageren op het mijns

inziens tendentieuze schrijven van Sam Gerrits.

 

Omdat ik mijn reactie niet meteen aan kracht wil laten verliezen door direct de nuance in te

duiken, wil ik allereerst reageren vanuit mijn emotie. Met de daarvoor gebruikelijke

technieken uit de retorica. Als tegenwicht tegen de retoriek van Sam Gerrits. Daarna, als

het referentiekader is neergezet, wil ik pas inhoudelijk ingaan op de problemen zoals ik die

in de dagelijkse praktijk ervaar.

 

Dus, om te beginnen. Wat een verschrikkelijk tendentieus en eenzijdige stuk. De toon is

direct gezet. Wellicht begrijpelijk vanuit het perspectief van de schrijver, maar het gaat

volstrekt voorbij aan de mogelijkheid van andere perspectieven.

 

Sam Gerrits betoogt dat “zolang de Nederlandse psychiatrie over isoleercellen beschikt,

zullen zich incidenten blijven voordoen. De oplossing kan alleen maar zijn om dit soort

separeercellen volledig af te schaffen”. Dit is exact hetzelfde als zeggen: zolang de

Nederlandse gezondheidszorg beschikt over Intensive Care bedden zullen er mensen in

die bedden overlijden. De enige manier om dit probleem op te lossen is het radicaal

opheffen van alle IC-bedden. Sam Gerrits gaat volstrekt voorbij aan de aard en oorzaak

van de problematiek.

 

Als voorbeeld om zijn betoog kracht bij te zetten, noemt hij de casus van Raymond

Westendorp. Die was, voor zover bekend, in zorg bij GGZ Dimence vanwege Borderline

Persoonlijkheidsproblematiek. Hij is na een zéér nare aaneenschakeling van incidenten

overleden. Ook noemt hij de casus Wim Maljaars als voorbeeld. Die was, voor zover

bekend, onder behandeling in het SPDC-Oost te Amsterdam vanwege psychotische

klachten, en overleed ongelukkigerwijs nadat hij stikte in een stuk brood.

 

Om met het laatste voorbeeld te beginnen. Sam Gerrits stelt dat “de instelling waar hij

verbleef voorgoed gesloten” werd, nadat Wim Maljaars in de separeer overleed. Op zich

klopt dat. Maar niet zoals Sam Gerrits betoogd, als rechtstreeks gevolg van het gebruik

van de separeer, maar nadat vanwege dit incident was komen vast te staan dat de zorg in

de betreffende instelling ontoereikend was. Dit had te maken met personeelstekorten en

bestuurlijke onenigheid. Als dit laatste er niet was geweest, dan was de instelling niet

gesloten. Immers, ook met alle zorg en aandacht, een volledige bezetting en een goede

organisatie is het helaas mogelijk dat patiënten stikken in stukjes voedsel, en daarvoor

hoeven ze echt niet gesepareerd te zijn.

Terug naar het voorbeeld van Raymond Westendorp. Een korte weergave van de

gebeurtenissen in de laatste weken van zijn leven, met commentaar mijnerzijds:

 

Raymond Westendorp was borderliner. Hij was suïcidaal en automutileerde.

 

Er van uitgaande dat de diagnose klopt (ik heb patiënt immers nooit gezien), zijn er op

basis van deze gegevens enkele uitspraken te doen over de aard en opzet van

behandeling/bejegening bij deze problematiek. Borderline-problematiek wordt conform de

richtlijn ambulant (dus niet klinisch) behandeld, en overname van verantwoordelijkheden

werkt averechts. Een autonomie-bevorderend beleid, waarbij men steunend en begripvol

spreekt met de patiënt, zonder dat de verantwoordelijkheid voor de suïcidaliteit en/of

automutilatie wordt overgenomen is aangewezen. Een korte klinische opname (meestal

48-uur of maximaal 1 week) op een Open Afdeling kan in tijden van crisis worden

geboden. Maar indien de opname verergering van de klachten niet voorkomt óf deze

vergroot, dan zal de opname (vroegtijdig) moeten worden beëindigd en de behandeling

Ambulant moeten worden voortgezet.

 

Terwijl hij bij Dimence is opgenomen, snijdt Westendorp meerdere malen zijn polsen door.

 

Mijns inziens reden om de opname als niet succesvol te beschouwen. Vast te stellen dat

de suïcidaliteit niet is afgewend door de opname en derhalve ontslag met een ambulant

vervolg de enige zinvolle weg voorwaards is.

 

Hij wordt naar de afdeling spoedeisende hulp van het Deventer Ziekenhuis gebracht, waar

hij de boel op stelten zet. Hij schreeuwt en maakt dingen stuk.

 

Reden voor het aanspreken op eigen verantwoordelijkheid, het inschakelen van de

beveiliging danwel de politie en in ernstige gevallen een ziekenhuis-verbod, lijkt me.

 

De behandelend arts reageert bestraffend en afwijzend.

 

Hoewel empathie voor de emotionele toestand waar patiënt zich in bevind vanuit

psychologisch en deëscalerend perspectief zinvol is, is het volstrekt terecht en bovendien

begrijpelijk dat de behandelend arts duidelijk de grenzen van de context en de

hulpverlening aangeeft.

 

Terug in de instelling verwondt Raymond zichzelf weer.

 

Als men dit niet wenst dan had men hem niet opnieuw moeten opnemen.

 

Zijn toestand verslechtert.

 

Wat had je anders verwacht?

 

Dimence vraagt het ziekenhuis hem op te nemen. Het ziekenhuis weigert.

 

Lijkt mij terecht. Als de veiligheid niet kan worden gewaarborgd dan dienen de belangen

zorgvuldig te worden afgewogen. Een van de uitkomsten is dat het belang van de patiënt

niet opweegt tegen de risico’s.

 

Raymond blijft zichzelf beschadigen. De situatie wordt onhoudbaar.

 

Wat had je anders verwacht?

 

Het behandelteam doet een noodgreep. Raymond wordt geparkeerd in de separeercel.

 

Lijkt mij niet handig, gezien het feit dat hiermee het gevaar niet wordt afgewend…

 

Dat de automutilatie daar schrikbarende vormen aanneemt, zal iemand die die patiënten

als Westendorp kent, niet verbazen.

 

Dit is het enige zinvolle en houtsnijdende stukje tekst tot nu toe…

 

,,Hij vond de isoleercel verschrikkelijk. Hij was er eerder geweest en heeft dat altijd als

traumatisch ervaren”

 

Nogmaals…, het feit dat iemand het verschrikkelijk traumatisch heeft gevonden om aan de

beademing op de IC te liggen met alle toeters en bellen erop en eraan, is geen goed

argument om de IC-bedden dan maar te sluiten…

 

Sam Gerrits vervolgt zijn betoog met een persoonlijk relaas over zijn ervaringen met

separatie. Aan deze ervaring valt niets af te dingen…, hij heeft het immers zo ervaren… De

interpretatie en daaruit voortvloeiende conclusie kan daarentegen wél onder de loep

worden genomen.

 

Zou het namelijk ook kunnen zij dat hij zijn baardharen uit zijn gezicht trok, schreeuwde en

zijn knokkels tegen de muren kapot sloeg omdat hij nog in de war was? Zou het kunnen

zijn dat hij zo verward en agressief was dat er geen andere mogelijkheid was dan hem

medicatie via injectie te geven op vaste tijden. Zou het zo kunnen zijn dat het door hem zo

gewenste menselijke contact hem wel degelijk geboden is, maar dat hij daar averechts op

reageerde? Zou het zo kunnen zijn dat hij vanwege het geschreeuw, het gebonk en het

vele drukken op de noodbel, zo af en toe op de overbrugging (uitzetten van de noodbel

voor een periode van maximaal 30 minuten) werd gezet en men enige tijd niet op hem

reageerde? Zou het zo kunnen zijn dat hij dit zich allemaal anders herinnert dan dat het in

werkelijkheid is gebeurd?

 

Ik denk het wel… Mijn ervaring is dat patiënten die ernstig psychotisch en angstig zijn, niet

alleen een heel andere beleving van de werkelijkheid hebben (de definitie van een

psychose), maar ook een gestoord tijdsbesef en een gestoorde geheugenvorming…

Natuurlijk kán het allemaal gebeurd zijn zoals Sam Gerrits het heeft ervaren, maar het

door mij geschetste alternatief is óók heel goed mogelijk!

 

Dat geeft te denken over de stelligheden in het betoog van Sam Gerrits. Stelligheden die

hij wat mij betreft niet kan waarmaken en die bovendien niet waar zijn…

 

Het enige moment dat Sam Gerrits raakt aan de werkelijke problemen is als hij beschrijft

dat separeren in Noorwegen gepaard gaat met passende medicatie. Het werkelijke

probleem van de huidige Nederlandse situatie is namelijk niet de separeer, maar de

opname-wet. Deze heeft tot gevolg dat mensen niet verplicht worden behandeld voor hun

klachten, maar verplicht worden opgenomen. Vervolgens moet er eerst een incident

ontstaan op de afdeling waar al deze zieke mensen (met hun uit de ziekte voortkomende

gedragsproblemen) samenkomen, vóórdat er gedwongen medicatie kan worden

toegediend. En hoewel het nu gelukkig gemeengoed is om eerst medicatie toe te dienen

vóórdat beoordeeld wordt of iemand alsnog gesepareerd moet worden, is het effect van

een dergelijke wetgeving dat het aantal separaties onnodig hoog is!

 

Uitgangspunt van een Gesloten Afdeling met separeer-capaciteit is namelijk dat mensen

niet van de zuurstof en/of TLC (tender love and care) beter worden… Dat is namelijk vóór

opname al uitgebreid geprobeerd. Als iemand wordt opgenomen op een Gesloten Afdeling

is medicatie het enige dat daadwerkelijk het verschil maakt. Als medicatie wordt

geweigerd, wat in 99% van de gevallen bij een acute opname op een Gesloten Afdeling

het geval is, dan zorgt de wetgeving er dus voor dat mensen té laat met medicatie kunnen

worden behandeld, namelijk als de spanning al is opgelopen en er een incident is of dreigt!

De oplossing is dan ook niet afschaffen van de separeer (dat is in Sam Gerrits’ ideale

Noorwegen immers ook niet het geval), maar het creëren van een behandel-wet waarbij

het uitgangspunt van de wet de gedwongen behandeling wordt en niet langer de

gedwongen opname is. Dit zou zelfs opnames kunnen voorkomen, doordat in een vroeg

stadium medicatie kan worden gegeven in de thuissituatie. Als mensen niet worden

opgenomen kunnen ze immers ook niet worden gesepareerd…